Бобат-терапия при инсульте: панацея?

Депрессия

Основные принципы

Сама по себе методика не нова: ее основу заложили еще в начале сороковых годов прошлого века Карел и Берта Бобат, чьими именами она впоследствии и была названа. Сами они называли свое детище нейродинамической реабилитацией (англ.: Neuro-Developmental Treatment (NDT)), и под таким именем методика фигурирует в большинстве зарубежных публикаций.

Карел и Берта исходили из предположения, что нервная система весьма пластична, и в этом современные ученые с ними согласны: нервные клетки действительно восстанавливаются. Для того, чтобы ей в этом помочь, согласно концепции нейродинамической реабилитации необходимы:

  • постоянные сенсорные (воздействующие на орган чувств) стимулы;
  • дозированная двигательная активность,
  • индивидуальная постановка целей;
  • совместная работа пациента и тренера.

На тот момент эти принципы, которых сейчас придерживается официальная медицина, действительно были революционными. Методика развивалась в двух направлениях: работа с детьми, пораженными ДЦП, и реабилитация взрослых после инсультов.

Последователи Бобат считают, что необходимо плотное взаимодействие между пациентом и его реабилитологом, опираясь на возможности больного, методом проб и ошибок нужно дать пациенту возможность восстановить двигательный навык или его часть, найти «новый путь», пользуясь пластичностью нервной системы.

Анализ ходьбы у детей с ДЦП

Бобат-терапия при инсульте: панацея?
Анализ ходьбы у детей с ДЦП

Таким образом, дети с ДЦП имеют различные типы нарушений походки. Ясно, что эффективность лечебных мероприятий будет зависеть от их надлежащей оценки. Этому может способствовать запись ходьбы на видео, но часто наблюдение является единственным способом оценки. 

Компьютеризированный анализ ходьбы — это объективный, стандартизированный, воспроизводимый и поддающийся количественной оценке метод анализа ходьбы. Хотя было показано, что анализ ходьбы влияет на процесс принятия решений, существует мало доказательств того, что решения, основанные на этой методике, приводят к лучшим результатам.

Компьютеризированный анализ ходьбы полезен в качестве исследовательского и образовательного инструмента. Конечно, это дополнительная помощь в ходе клинического обоснования. Однако, для этого требуется дорогостоящее высокотехнологичное оборудование и обученный персонал. Поэтому, для большинства клиник компьютеризированный анализ будет лишь факультативом, а не частью рутинного клинического обследования.

Отношение традиционной медицины

Российские сторонники методики сравнивают ее результаты с теми, что показывает российская статистика – и, разумеется, сравнение выходит не в пользу традиционной медицины. Действительно, в нашей стране ситуация выглядит чудовищно. В большинстве государственных клиник, особенно в провинции, не только отсутствует качественная реабилитация, но и сами методы лечения весьма спорны.

Более-менее соответствующая современным рекомендациям (причем, российские клинические рекомендации, как ни странно, немногим отличаются от зарубежных гайдлайнов) терапия доступна в крупных сердечно-сосудистых центрах. В результате только пятая часть пациентов, перенесших инсульт, возвращаются к прежнему образу жизни.

Действительно, основные принципы Бобат-терапии разделяет и традиционная медицина. Как можно раннее начало реабилитации, активное соучастие пациента, ментальные методики (формирование представления о движениях), индивидуальный подход – такой, или почти такой современная медицина видит постинсультную реабилитацию.

Но российские клинические рекомендации от 2017 года, ни американские гайдлайны, утвержденные в 2016, не советуют использовать бобат-терапию для восстановления после инсульта, ссылаясь на то, что многочисленные исследования не доказали ее преимуществ. Национальные клинические рекомендации Великобритании за 2016 год о Бобат-терапии или нейродинамической реабилитации не упоминают вовсе.

Примерно такая же картина открывается, если изучить публикации на сервере Пабмед – исследователи из Западной Европы и США крайне осторожно относятся к результатам, получаемым при нейродинамической реабилитации, говоря об отсутствии доказанных преимуществ и, как минимум, необходимости дальнейшего изучения проблемы. При этом арсенал методик реабилитации, используемых в западных странах, довольно широк, вплоть до применения устройств виртуальной реальности и игровых приставок с датчиками движения.

С другой стороны, доктора из Восточной Европы, Турции и Китая пишут о нейродинамической реабилитации в интонациях, если не восторженных, то весьма позитивных. Чем обусловлено такое расхождение во взглядах между западными и восточными коллегами: разницей ли в анатомии и физиологии пациентов, или различием в традиционных подходах к лечению – вопрос остается открытым.

Системная модель контроля движений

Анализируется траектория и амплитуда нормального двигательного акта, далее тренер исследует, как протекает этот же двигательный акт у конкретного пациента и с помощью различных техник старается уменьшить эту разницу.

При этом стараются задействовать как можно больше органов чувств, включая проприоцепцию (суставно-мышечное ощущение). Считается, что без информации извне не может быть ни контроля за движением, ни обучения новым навыкам. Любое движение рассматривается в комплексе: встать, сесть, взять предмет и т.д.

, а не в разрезе отдельных суставов и мышц. Причем отдельное внимание обращается на то, что перед началом любого движения человек перерабатывает массу информации: визуально анализирует окружающее, изучает положение тела в пространстве с помощью вестибулярного органа, получает сигналы от рецепторов кожи и мышц и т.д. – и в работе со взрослыми пациентами стараются опираться на эту информацию.

Замечается и поощряется любой изменение двигательной активности. Несмотря на то, что тренер использует в работе в том числе элементы пассивной гимнастики, подразумевается и активное участие самого обучаемого – «пассивный реципиент неспособен чему-либо научится», говорится в их методических рекомендациях. Практическое использование движений. Система рассматривает любое движение в контексте повседневных нужд. Вырабатывается способность активно контролировать позу (например, учат пациента замечать, что он «заваливается» в коляске на бок и стимулируют корректировать это состояние по мере возможностей). При этом «привычное движение» противопоставляется «эффективному движению», и стимулируются именно последние.

Описывать, собственно, техники бобат-терапии бессмысленно: для этого есть специалисты и тренеры, глубоко разбирающиеся в конкретном приложении методике. Техникам нейрореабилитации посвящено множество учебных пособий и обучающих видео, к сожалению, преимущественно на английском языке.

Спастическая гемиплегия/Унилатеральный церебральный паралич

Наиболее широко распространенной классификацией нарушений ходьбы при спастической гемиплегии является классификация, предложенная Winters и соавт. в 1987 году. В рамках спастической гемиплегии они выделили четыре типа нарушений, что основано на кинематике в сагиттальной плоскости.  

  • Тип 1: слабые дорсифлексоры стопы (свисающая стопа).
  • Тип 2: тип 1 контрактура треглавой мышцы голени.
  • Тип 3: тип 2 спастичность хамстрингов и/или прямой мышцы бедра. 
  • Тип 4: тип 3 спастичность флексоров и аддукторов бедра.

При гемиплегии 1-го типа наблюдается «свисание стопы», что отчетливо проявляется в фазе переноса цикла ходьбы из-за нарушения селективного контроля дорсифлексоров стопы. Контрактура икроножных мышц отсутствует, поэтому в фазе опоры дорсифлексия стопы относительно нормальная. 

Оцените статью
UfaProNet.ru