Диета после глпс — Лечим печень

Зппп

Характеристика возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом

вирус Puumala, циркулирующий в Европе (эпидемическая нефропатия), вирус Dubrava (на Балканах) и вирус Seul (распространен на всех континентах). Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч.

Вирус Хантаан — возбудитель ГЛПС

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Существуют два типа вируса ГЛПС: 1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%. 2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Существуют два типа вируса ГЛПС:1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Для начального периода

высокая температура тела (выше 38,0- 40,0 °C) в течение 3-10 суток; тошнота; сухость во рту; боли в животе; головные боли; боли в суставах и мышцах; запоры (возможна диарея (понос) до 3-5 раз в сутки); снижение остроты зрения (« мушки перед глазами»); боли в глазных яблоках (проходят через 1-5 дней);

нормализация температуры тела, но нарастают симптомы интоксикации (усиливается головная боль, слабость, появляется рвота, отсутствует аппетит); характерным является поражение почек, проявляющееся болями в пояснице и уменьшением количества выделяемой мочи за сутки (до полного отсутствия мочеиспускания);

развивается геморрагический синдром (в виде носовых кровоизлияний, кровоизлияний в белки глаз, желудочно-кишечных и маточных кровотечений); кровоизлияния в жизненно важные органы (надпочечники, головной мозг, гипофиз), которые могут стать причиной летального исхода; отмечаются бледность и одутловатость (отечность) лица, век;

Больные геморрагической лихорадкой подлежат обязательной госпитализации.

постельный режим; прием полужидкой легкоусвояемой пищи; дробное питание без ограничения приема поваренной соли. Исключить спиртное, продукты, содержащие уксус, ограничить потребление копченостей и консервов; витаминотерапия (в особенности, прием витаминов группы В и С); дозированный объем выпиваемой жидкости в зависимости от объема диуреза (объема выделяемой мочи);

при сильной интоксикации, рвоте и поносе внутривенно назначают раствор глюкозы, солевых растворов; возможно назначение переливания компонентов крови (свежезамороженная плазма крови, альбумин и т.д.); при тяжелом поражении почек проводятся процедуры гемодиализа (« искусственная почка») — в 5% случаев.

Уничтожение грызунов в очагах заболевания. Использование респираторов при работе в запыленных помещениях (например, амбарах для сена, соломы). Хранение зерна и других продуктов на складах, защищенных от грызунов. Избегание контакта с испражнениями грызунов на дачах, приусадебных хозяйствах, в сельской местности, на отдыхе на природе (соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, использавание одноразовых дезенфицирующих салфеток и др.)). Хранить продукты в недоступных для грызунов местах.

Возбудитель геморрагической лихорадки с почечным синдромом — вирус из рода Hantavirus. Он проникает в организм человека через слизистую рта или носа, поврежденную кожу. Размножение вируса происходит в лимфоцитах и моноцитах. Постепенно он распространяется по организму и поражает в первую очередь кровеносные сосуды и почки. В природе переносчиками вируса являются мышевидные грызуны — полевки, домовые мыши, крысы. Они выделяют вирус с испражнениями и слюной.

ГЛПС – это вирусное заболевание, которое в первую очередь поражает сосуды и почки. Возбудителем болезни является вирус Хантаан, относящийся к семейству буньявирусов.

Это зоонозное заболевание, то есть ее источником является животное, в данном случае – это мышевидные грызуны. От человека к человеку данное заболевание не передается.

Между животными данный вирус распространяется посредством укусов блох или клещей. При этом грызуны являются латентными носителями вируса и выделят его в окружающую среду с фекалиями, мочой и слюной.

Данный вирус характеризуется устойчивостью к отрицательным температурам и погибает в течение получаса при температуре от 50 градусов. Особенность вируса также состоит в том, что он поражает внутреннюю оболочку кровеносных сосудов (эндотелий).

Ученые выделяют два типа вируса:

  1. Восточный тип. Данный тип преобладает на Дальнем Востоке, разносчиком инфекции являются манчжурские полевые мыши.
  2. Западный тип распространен в Европейской части России. Разносчик – рыжая и красная полевка.

Отмечено, что первый тип опаснее и вызывает от 10 до 20% случаев летальных исходов, тогда как второй тип вызывает до 2%. Существует несколько путей заражения данным заболеванием.

Заражение происходит при контакте человека с выделениями зараженных грызунов путем вдыхания, употребления в пищу, или при их попадании на поврежденные участки кожи. Заболевание носит осенне-зимний сезонный характер.

Ключевые слова

  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

  • Этиология заболевания

  • Эпидемиология

  • Патогенез

  • Классификация, клиника

  • Осложнения ГЛПС

  • Дифференциальная диагностика

  • Диагностика

  • Этиотропная терапия

  • Патогенетическая терапия

  • Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС

  • Организация медицинской помощи

Причины распространения ГЛПС

Источник инфекции (Европа) – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.

Рыжая полевка — переноссчик ГЛПС

Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.

Типы заболеваемости:1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);4) садово-огородный тип;5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.

Особенности распространения:• Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,• Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),• ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,

Диета после глпс — Лечим печень

После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.

Основным источником заражения являются мелкие грызуны (например, мыши, полевки), которые выделяют возбудителя с фекалиями и мочой.

при вдыхании с воздухом вирусов из высохших испражнений грызунов; при контакте с грызунами или объектами (например, сено, солома), инфицированными грызунами, через поврежденные участки кожи; при употреблении в пищу зараженных грызунами продуктов (при попадании на них мочи, фекалий), не прошедших термическую обработку. Чаще заболевают мужчины и работники сельского хозяйства

Всплеск заболеваемости приходится на май — декабрь.

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

Типы заболеваемости: 1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант; 2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей; 3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу); 4) садово-огородный тип; 5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха); 6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.

Особенности распространения: • Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет, • Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших), • ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,

Список сокращений

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*3* – входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

глпс последствия

*3** – перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

*3*** – минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

АД – артериальное давление

АЛаТ- аланинаминотрансфераза

АСаТ -аспартатаминотрансфераза

Диета после глпс — Лечим печень

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЛПС – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

Диета после глпс — Лечим печень

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – метод иммуноферментного анализа

КЭ – клещевой энцефалит

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

перечеркнутая крыса

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ОП – относительной плотности

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПМУ – Простая медицинская услуга

глпс последствия

ПОН – полиорганной недостаточности

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РБ – Республика Башкортостан

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

СЗП – свежезамороженная плазма

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

глпс последствия

ТИШ – токсико-инфекционный шок

ФЗ – Федеральный закон

ХПС – хантавирусный пульмональный синдром

HLA – главный комплекс гистосовместимости

IgG – антитела позднего класса

IgM – антитела раннего класса

IR – гены иммунологической реактивности

  1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / Под ред. акад. АН РБ Р.Ш. Магазова. – Уфа, 2006. -240 с.

  2. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Среднем Поволжье / Под ред. Ш.А. Мухаметзянова. — Ч. II. — Казань, 1989. – 123 с.

  3. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 835-844.

  4. Мирсаева Г.Х., Фазлыева Р.М., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом. – Уфа, 2000. – 236 с.

  5. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Хабаровск, 1994. – 302 с.

  6. Сиротин Б.З., Жарский С.Л., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: последствия, их диагностика и классификация, диспансеризация переболевших. – Хабаровск, 2002. – 128 с.

  7. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Изд. Саратовского университета, Куйбышевский филиал, 1990. – 102с.

  8. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб. 2013. – С.498-502.

  9. Фазлыева Р.М., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. – Уфа, 1995. – 245с.

  1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – – С. 829-838.

Как развивается ГЛПС?

Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни).

Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи).

Термины и определения

глпс последствия

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Клинические рекомендации (протокол лечения) – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Модель пациента – сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; – нарушение целостности органа или его стенки; – кровотечение; – развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

глпс последствия

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Физиологический процесс – взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Формулярные статьи на лекарственные препараты – фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

глпс последствия

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [1,2,5,7,9].

Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome.

Симптомы данной болезни

Течение ГЛПС делится на несколько периодов.

В зависимости от стадии протекания заболевания у больного проявляются те или иные симптомы заболевания.

  1. Инкубационный период. Данная стадия длится около 20 дней. На данном этапе заболевание не проявляет себя. Больной может не подозревать о заражении.
  2. Начальный (лихорадочный) период длится 3 дня.
  3. Олигоанурический длится около недели.
  4. Полиурический (ранняя реконвалесценция) – от 2 до 3 недель.
  5. Поздняя реконвалесценция начинается примерно со второго месяца протекания заболевания и может длиться до 3 лет.

Начальная стадия заболевания характеризуется значительным скачком температуры тела с утра и днем. Больного сопровождает бессонница, ломота во всем теле, усталость, отсутствие аппетита.

Также наблюдается головная боль, болезненная реакция на световые раздражители, конъюнктивит. На языке образуется белый налет. Наблюдается покраснение верхней части тела.

На третьей стадии заболевания температура несколько снижается, но появляются другие ярко выраженные симптомы.

Характерной для данного периода являются болевые ощущения в пояснице, которые при тяжелой форме заболевания могут сопровождаться тошнотой, рвотой, ноющими болями в брюшной части.

Сокращается объем выделяемой мочи. За счет этого в крови растет уровень калия и мочевины, а уровень кальция и хлоридов понижается.

На коже больного появляется мелкая сыпь (геморрагический синдром). Чаще всего страдают область груди, подмышек и плеч. Все это может сопровождаться носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

Сердечно-сосудистая система больного дает сбои: пульс становится реже, артериальное давление в короткий промежуток перерастает от пониженного в повышенное и обратно.Характерным симптомом геморрагической лихорадки с почечным синдромом является поражение нервной системы. Кровоизлияния в головной мозг больного могут спровоцировать галлюцинации, глухоту, обмороки. На стадии олигурии у больного могут возникнуть осложнения – острая почечная и надпочечниковая недостаточность.

На этапе ранней реконвалесценции больной чувствует облегчение. Вначале наблюдается обильное выделение мочи (до 10 л в сутки), затем диурез постепенно приходит в норму.

Поздняя реконвалесценция характеризуется остаточными проявлениями симптоматики. Больной чувствует общее недомогание – головокружение, слабость, повышенную чувствительность в ногах, жажду, повышенное потовыделение.

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней),2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня,3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни, 4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни),5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествует продромальный период: вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела, которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр — 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы.

У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами».

При осмотре больных появляется «синдром капюшона» (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице.

При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса).

Олигурический период. Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром. Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз — так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.

Геморрагическая сыпь при ГЛПС

Кровоизлияние в склеры

Особенность данного периода ГЛПС — своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы: урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ — синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии перейти в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.

Диета после глпс — Лечим печень

 У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы: у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – острой почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности.

Полиурический период. Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.

• Астения — слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.• Нарушение функции нервной и эндокринной систем — потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.• Почечные остаточные явления — тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.

1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней), 2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня, 3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни, 4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни), 5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела, которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр — 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы.

У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами».

При осмотре больных появляется «синдром капюшона» (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице.

При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса).

Олигурический период. Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера.

Приложение В. Информация для пациентов

Отрицательно влияют на исход заболевания:

  1. Позднее обращение и позднее поступление в стационар (на 5-7 дни болезни);

  2. При позднем поступлении не удается проводить этиотропную терапию, что особенно важно при тяжелом течении заболевания;

  3. Позднее выявление ранних специфических осложнений: ТИШ, ДВС-синдром, что может способствовать полиорганной недостаточности и неконтролируемым кровотечениям;

  4. Поздний перевод пациента на гемодиализ, что чревато усугублением коагулопатии потребления и развитием кровоизлияний в жизненно важные органы;

  5. Необоснованно широкое применение антибактериальной терапии, что оказывает иммуносупрессивный эффект и замедляет восстановительные процессы при ГЛПС.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением почек. При данном заболевании могут развиваться тяжелые осложнения: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, кровоизлияния в жизненно важные органы и др.

Республика Башкортостан является одним из самых крупных очагов заболевания в мире. Природным резервуаром и источником вируса ГЛПС являются мышевидные грызуны, в основном, рыжая полевка, реже – полевые и лесные мыши, они выделяют вирус мочой, фекалиями и загрязняют окружающую среду. Домашние (синантропные) мыши и крысы не болеют и не распространяют инфекцию среди людей.

В природных очагах инфекции заражение чаще происходит воздушно-пылевым путем при сборе урожая в садовых участках, ягод, грибов в лесу, на поляне, при уборке и ремонте помещений, заготовке сена, дров, соломы, фуража и т.д. Также возможно заражение алиментарным путем при употреблении продуктов, загрязненных пометом инфицированных грызунов, или при курении и приеме пищи немытыми руками.

Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. Пик заболеваемости отмечается весной и особенно осенью, когда создаются наиболее благоприятные условия для массового контакта человека с природой. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет, повторные заболевания отмечаются очень редко. Среди заболевших преобладают городские жители (до 70-80%).

Заболевание начинается остро, появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. Лихорадка в первый же день болезни достигает высоких цифр, продолжается в среднем 6-7 дней. При осмотре определяется покраснение кожи лица, шеи, грудной клетки, инъекция сосудов склер и конъюнктив.

Могут появиться точечные геморрагии (петехиальная сыпь) в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), кровоизлияний в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений. С 3-4 дня болезни отмечается чувство тяжести в пояснице, снижается частота мочеиспускания и некоторое снижение количества мочи.

С 5-6 дня болезни температура тела снижается, однако самочувствие продолжает ухудшаться, может наступить снижение остроты зрения («туман, сетка перед глазами»). Усиливаются боли в пояснице, присоединяются боли в животе, исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, икота.

Необходимо своевременно обращаться к врачу (в первые 2-3 дня болезни). Если врач у вас выявит симптомы, подозрительные на наличие ГЛПС, в этот же день назначит следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, при необходимости – рентгенографию органов грудной клетки, результаты которых позволяют уточнить диагноз.

В отделении необходимо соблюдение постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме – 7-10 дней, среднетяжелой – 2-3 недели и тяжелой – не менее 3-4 недель от начала заболевания.

Важную роль играет рациональное питание больных. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать достаточное количество витаминов, без ограничения поваренной соли. В первые дни болезни, когда выделительная функция почек ещё не нарушена, показано обильное питье (чай, фруктовые соки, минеральные воды без газов).

Тем не менее, количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (физиологические потери, моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700 мл. В олигоурическом периоде следует ограничивать количество вводимого белка, также продукты, богатые калием (чернослив, изюм, картофель).

Из стационара перенесшие ГЛПС выписываются при нормализации суточного количества мочи, общего и биохимического анализа крови и анализа мочи. Больной выписывается с открытым больничным листом, который продлевается в поликлинике при легком течении заболевания примерно на 10-15 дней, среднетяжелом – 15-20 дней, тяжелом 25-30 дней и более.

В период реконвалесценции пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, тряски езды, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом на 3-6-12 месяцев в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. Выраженные изменения внутренних органов и систем, развивающиеся при ГЛПС, обусловливают длительное течение восстановительных процессов – от 6 до 24 месяцев.

Поэтому после выписки из стационара перенесшие ГЛПС нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного выявления и лечения последствий болезни. После выписки через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес. в условиях поликлиники проводится клиническое обследование врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым терапевтом), исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови с определением уровня мочевины, креатинина, белковых фракций, печеночных проб, ЭКГ, УЗИ почек.

При сохранении астенического синдрома (слабость, утомляемость, снижение аппетита) рекомендуется щадящий режим, дробное питание, прием поливитаминов, витаминов группы В, фитотерапия (отвар шиповника, брусники).

При наличии почечных проявлений (боли в пояснице, обильное мочевыделение, сухость во рту, жажда, в анализе мочи гипостенурия, небольшая протеинурия, лейкоцитурия) рекомендуется по показаниям антибактериальные препараты, уросептики, микроциркулянты (трентал, курантил), фитотерапия (отвар брусники, крапивы, петрушки, толокнянки).

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения перенесшие ГЛПС снимаются с учета.

Случай из врачебной практики

Обратиться к врачу инфекционисту следует при появлении первых признаков геморрагической лихорадки.

Скорая помощь человеку понадобится в следующих ситуациях:

  • появилась сильная слабость в теле;
  • беспокоят симптомы интоксикации (болит голова, мышцы);
  • уменьшается отток мочи;
  • появились болезненные ощущения в нижней части спины.

Медицинская помощь человеку также понадобится при летаргии, склеральном кровоизлиянии, появлении геморрагической сыпи на коже. Нельзя медлить, поскольку от скорости предоставленного лечения зависит жизнь пациента.

Ко мне на прием пришел мужчина, направлен терапевтом. Болен был в течение недели, единственный симптом — повышение температуры до 39 градусов, нерегулярно. Обследование у терапевта не выявило никаких отклонений, только в крови было незначительное повышение лейкоцитов. В связи с высокой температурой он получал антибиотик уже 3 дня, но эффекта не было.

Я осмотрела его полностью, и не увидела ни покраснения кожи, ни сыпи, ни конъюнктивита. Он не жаловался на ухудшение зрения, боли в животе или пояснице. Тем не менее, я отправила его в стационар, поскольку он рассказал, что неоднократно бывал на даче и в лесу. Через три дня в стационаре ему подтвердили ГЛПС, обнаружив специфические антитела в крови. Вот такое атипичное течение болезни мне довелось увидеть.

Пусть даже других типичных симптомов нет, болезнь может протекать скрыто. В данном случае нужно обязательно делать анализ на ГЛПС.

Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, появление «синдрома капюшона», геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!

1.2 Этиология

За последние десятилетия хантавирусные болезни включены в круг весьма актуальных и приоритетных проблем во всем мире, так называемых emerging (непредсказуемых) инфекций, грозящих сложными эпидемическими ситуациями. Это обусловлено изменчивостью генома хантавирусов, а, следовательно, чревато появлением новых типов и генетических вариантов в новых регионах мира с высокой вирулентностью для человека.

Вирусная природа ГЛПС была доказана еще в 1944 г. А.А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южнокорейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan, а в 1978 г. им был выделен вирус и от человека. Сходные вирусы были получены в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. Выделение культуры вируса было использовано для разработки методов лабораторной диагностики геморрагической лихорадки.

Возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду – Hantavirus. Репликация его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток. Хантавирусы политропны, они способны инфицировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез. Исследования последних лет показывают, что хантавирусы не вызывают цитолиза эндотелиальных клеток, их поражение обусловлено, в первую очередь, иммунными механизмами.

– геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой является вирусы Puumala, Hantaan, Seul, Dobrava;

– хантавирусный пульмональный синдром, впервые описан в США в 1993г., вызывается хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra.

На территории России регистрируется только первая клиническая форма заболевания (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и установлена циркуляция 7, в том числе 4 патогенных хантавирусных типов. В европейских очагах, в том числе в республике Башкортостан, возбудителем заболевания в подавляющем большинстве случаев является тип Пуумала [1,4,9].

Показана также возможность циркуляции Hantaan, Seоul и Dobrava. Вирусы Hantaan и Seoul, Amur циркулируют в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. В последние годы появились сообщения о выделении вируса Сеул и в европейской части, который способен инфицировать и домовых крыс.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4о до 20оС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4оС. Инактивируется при температуре 56?С в течение 30 мин, при 0-4?С стабилен 12 часов, хорошо сохраняется при температуре ниже –20оС. Вирус кислотолабилен – полностью инактивируется при рН ниже 5,0; чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафиолетовым лучам.

Осложнения ГЛПС

Доказано, что самым опасным в плане появления осложнений является олигоанурическая стадия заболевания. Как правило, этот период протекает с 6 по 14 день заболевания.

Осложнения, которые способна вызвать геморрагическая лихорадка, подразделяют на специфические и не специфические.

К специфическим осложнениям относят:

  • инфекционно-токсический шок;
  • ДВС-синдром (диссеминированное свертывание сосудов);
  • отеки головного мозга и легких;
  • острая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • различные кровоизлияния (в головной мозг, надпочечники и другие) и кровотечения;
  • разрыв почки.

Инфекционно-токсический шок характеризуется острой недостаточностью кровообращения. У больного падает артериальное давление, вследствие чего развивается недостаточность внутренних органов.

Данное осложнение при заболевании – это самая распространенная причина смертельного исхода при ГЛПС.

При ДВС-синдроме происходит нарушение нормального кровообращения во всем организме больного. Это приводит к развитию серьезных дистрофических изменений.

Развивается гипокоагуляция – у больного снижается способность крови к свертыванию, тромбоцитопения – понижается уровень тромбоцитов в крови. У больного возникают кровотечения.Среди не специфических осложнений следует выделить такие заболевания, как пиелонефрит, гнойный отит, абсцессы, пневмонии. Важно понимать, что осложнения при ГЛПС очень опасны и часто могут привести больного к летальному исходу.

У больных, перенесших данное заболевание, вырабатывается стойкий иммунитет к вирусу. Это утверждение обосновано тем, что случаев повторного заражения у больных, перенесших ГЛПС, выявлено не было.

Поэтому очень важна своевременная диагностика заболевания, которая обеспечит эффективное и квалифицированное лечение.

Диета после глпс — Лечим печень

1) Азотемическая уремия. Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным.

3) Геморрагические осложнения: 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2 ) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве.

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Развитие инфекционно-токсического шока (тяжелого состояния, вызванного воздействием токсинов, вырабатываемых возбудителем, на организм), который может привести к состоянию комы. Синдром внутрисосудистого свертывания крови (сложный патологический синдром, в составе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.

) с развитием нарушения их функции). Отек легких и головного мозга. Кровоизлияния в надпочечники, миокард, головной мозг (одна из основных причин смерти). Сердечно-сосудистая недостаточность. Разрыв капсулы почки. При присоединении вторичной бактериальной  инфекции возможно развитие тяжелых воспалений легких, отитов, гнойного воспаления брюшной полости (перитонит), сепсиса (системного воспалительного процесса при попадании в кровь инфекционных агентов (бактерий, одноклеточных, вирусов или их токсинов), который сопровождается образованием вторичных инфекционных очагов во внутренних органах и, как следствие, нарушением их нормальной работы).

Судорожная потеря сознания (обморок, сопровождающийся судорогами). Развитие острой почечной недостаточности. Развитие уремической комы (тяжелое состояние, развивающееся в результате нарушения функции почек, накопления в организме токсических продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина) и нарушения кислотно-щелочного равновесия, в результате чего развивается недостаточность органов вплоть до наступления комы). Риск летального исхода.

Заболевание может стать причиной тяжелейших осложнений, к числу которых относятся: острая сосудистая недостаточность; очаговые пневмонии; отеки легких; разрыв почки; азотемическая уремия; эклампсия, острый интерстициальный нефрит; острая почечная недостаточность. В ряде случаев ГЛПС, известная также как болезнь Чурилова, может сопровождаться ярко выраженной мозговой симптоматикой.

Комплексная оценка степени выраженности токсикоза, геморрагического и почечного синдромов служит отражением тяжести и прогноза инфекции.

Тяжелые формы занимают в проблеме ГЛПС особое значение, обусловливая возможные осложнения и неблагополучный исход болезни.

Различают:

  • среднетяжелую форму,

  • тяжелую форму ГЛПС.

Тяжесть клинических проявлений ГЛПС связывают с:

  • вирулентностью серотипов хантавируса (Puumala, Hantaan, Seul, Dobrava), генетическими особенностями макроорганизма, наличием сопутствующей хронической почечной патологии,

  • экологическими проблемами,

  • инфицирующей дозой,

  • эпидемиологическими особенностями при инфицировании и другими факторами.

Прогностические критерии тяжести (на 2-4 дни болезни):

  • Стойкая гипотония, головокружение, коллаптоидные реакции;

  • Выраженный геморрагический синдром;

  • Многократная рвота, не связанная с приемом пищи; постоянная икота;

  • Резкое снижение остроты зрения;

  • Выраженный болевой синдром в пояснице и животе, олигоурия, массивная протеинурия;

  • Признаки острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС): одышка, кашель, приступы нехватки воздуха, удушье;

  • Ранний лейкоцитоз {amp}gt;10,0?109 /л, значительное повышение уровня мочевины и креатинина крови в первые дни болезни.

У 1-3% больных с тяжелой формой ГЛПС до 2-4 дня болезни может преобладать общемозговая симптоматика: сильная, нарастающая головная боль, многократная рвота, сопорозное состояние с переходом в кому, бульбарные явления, парезы лицевого и подъязычного нервов, ассиметрия сухожильных рефлексов, тремор губ, мелкие подергивания пальцев, иногда положительные менингеальные знаки (табл. 1).

Таблица 1 – Степени тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Легкая форма

Среднетяжелая форма

Тяжелая форма

  • лихорадочный период минимальный (2—5 дней), температура тела не выше 38?,

  • кратковременная головная боль,

  • геморрагические проявления в виде необильной мелкоточечной сыпи на коже, слизистых;

  • снижение диуреза незначительно (750—1000 мл мочи в сутки); непродолжительно

  • удельный вес мочи снижается, в осадке единичные эритроциты, следы белка, цилиндры;

  • показатели азотистого метаболизма в пределах нормы;

  • слабоположительный симптом Пастернацкого;

  • в анализах периферической крови нормоцитоз.

  • острое начало,

  • умеренная интоксикация (головная боль, тошнота, редкая рвота, лихорадка более 39?С, миалгии, артралгии)

  • длительность лихорадки 5-7 дней.

  • четко выраженный геморрагический синдром — кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, мелкоточечная сыпь на коже, кровоизлияния в места инъекций, носовые кровотечения не обильные.

  • олигоурия (менее 500 мл мочи в течение 1-3 дней),

  • гиперазотемия (мочевина крови до 19 ммоль/л, креатинин крови — 220—300 мкмоль/л), гиперкалиемия до 5 ммоль/л, ацидоз с дефицитом оснований (7,2—7,3 ммоль/л).

  • олигоурия со снижением удельного веса, наличием в осадке значительной протеинурии (до 3,3г/л), микрогематурии, цилиндров.

  • симптом Пастернацкого положителен, боли в пояснице, умеренные боли в животе.

  • в гемограмме — умеренный лейкоцитоз, повышение гематокрита, тромбоцитопения до 1,5 х 106/ л.

  • выраженная интоксикация (сильная головная боль, упорная икота, тошнота, многократная рвота, лихорадка выше 39,5?С, нарушение зрения, расстройство сна, заторможенность, миалгия, артралгия

  • выраженный геморрагический синдром: геморрагии на коже и слизистых, носовые обильные кровотечения, кровотечения из внутренних органов.

  • олигоанурия (менее 350 мл мочи в сутки в течение 1—3 дней), или анурия (менее 50 мл в сутки),

  • значительная протеинурия (более 3,3 г/л), гематурия, цилиндрурия

  • выраженная гиперазотемия – мочевина крови выше 20 ммоль/л, креатинин крови до 600 мкмоль/л, калий плазмы до 6,0 ммоль/л, ацидоз с BE до 6 ммоль/л.

  • резко положителен симптом Пастернацкого, нередко определяются симптомы перитонизма.

  • в гемограмме гиперлейкоцитоз, выраженная тромбоцитопения.

Спинномозговая жидкость при пункции вытекает частыми каплями, обычно прозрачная, без патологических изменений. Мозговые проявления обусловлены развитием инфекционно-токсического отека и набухания мозга, множественными кровоизлияниями в вещество мозга и мозговые оболочки, в более поздний период с нарастанием уремической интоксикации [1,2,5,9].

Изменения в легких («застойные легкие» в виде полнокровия и периваскулярной инфильтрации, снижения пневматизации, очаговой пневмонии, плеврального выпота, альвеолярного отека), сходные с хантавирусным пульмональным синдромом, наблюдаются при тяжелых и осложненных формах ГЛПС. При этом характерна высокая и более длительная (10-12 дней) лихорадка, выраженная интоксикация.

Тяжесть состояния при ГЛПС может усугубляться присоединением симптомокомплекса «острого живота», обусловленного обширными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка, кишечника, брюшину (так называемая абдоминальная форма) [1,5,9,10].

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Первоначально диагноз ГЛПС устанавливается на основе клинической картины инфекции с набором определенной симптоматики ранней (первая неделя) стадии болезни: острое начало, лихорадка, синдром общего токсикоза и гемодинамических нарушений, далее болевой синдром в животе и области поясницы. Для стадии разгара заболевания характерно доминирование геморрагического синдрома и проявлений острой почечной недостаточности (ОПН).

Клиническая картина ГЛПС, описанная многочисленными авторами из разных регионов мира и ассоциированная с разными хантавирусами, демонстрирует сходство основных проявлений болезни. Генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем обусловливает полиморфизм симптоматики независимо от этиологического агента (серотипа хантавируса) [1,5,7,9].

Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью.

Различают следующие периоды болезни: инкубационный (от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели), лихорадочный (начальный, общетоксический), продолжающийся в среднем от 3-х до 7-и дней; олигурический (в среднем 6-12 дней), полиурический (в среднем 6-14 дней), период реконвалесценции (ранний – до 2 мес. и поздний – до 2-3 лет) [5].

1) общетоксический;

2) гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения);

3) почечный;

4) геморрагический;

5) абдоминальный;

6) нейроэндокринный;

7) респираторный синдром.

Различное сочетание указанных синдромов характеризует каждый из четырёх периодов заболевания. Симптомы нарушения функций различных органов, вовлеченных в инфекционный процесс, наблюдаются в течение всех периодов болезни.

Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня), при этом каких-либо клинических проявлений нет. В этот период вирус ГЛПС внедряется в организм через эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также через поврежденные кожные покровы. Далее вирус репродуцируется в клетках макрофагальной системы.

Диета после глпс — Лечим печень

1.3.1 Начальный (лихорадочный) период ГЛПС

Патогенетической основой начального (лихорадочного) периода ГЛПС являются вирусемия, интоксикация, активация гормональной и иммунной систем, продукция провоспалительных цитокинов, массивная вазопатия (связана с тропностью хантавируса к эндотелию сосудов микроциркуляции), коагулопатия, нарушение микроциркуляции, тканевая деструкция, образование аутоантигенов с формированием аутоантител (при тяжелой форме ГЛПС) [1,4,5,7,9,10].

У большинства больных ГЛПС начинается остро. Появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. У незначительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продромальный период: общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура.

Лихорадка у большинства больных в первый же день болезни достигает высоких цифр, продолжается от 5-6 до 10-11 дней, в среднем 6-7 дней. Температурная кривая не имеет определенной закономерности, в большинстве случаев снижается литически на протяжении двух-трех дней. При легкой форме болезни наблюдается небольшая кратковременная лихорадка, которая нередко просматривается больным.

При объективном осмотре выявляется выраженная гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, связанная вегетативными расстройствами на уровне центров шейного и грудного отделов спинного мозга. Особенно заметна инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба.

Возможно развитие геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений. Определяются положительные эндотелиальные симптомы (манжетки, «щипка, жгута»).

В конце начального периода снижается частота мочеиспускания и некоторое снижение диуреза. Лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, снижением относительной плотности (ОП) мочи и появлением в ее осадке единичных свежих эритроцитов, протеинурии.

Анализ крови у большинства больных характеризуется умеренной лейкопенией и реже небольшим лейкоцитозом и палочкоядерным сдвиг влево, признаками сгущения крови на фоне плазмореи и гиповолемии в виде повышения числа эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса, развитием иммунопатологических реакций, повышением адгезивных свойств тромбоцитов и образованием клеточных агрегатов с задержкой их в сосудах микроциркуляции, нарушением реологических свойств крови [1,4,5,9].

1.3.2 Олигоурический период ГЛПС

В олигоурический период ГЛПС (разгар болезни) продолжаются расстройство системного кровообращения, гиповолемия и гемоконцентрация, гипоперфузия и гипоксия органов, тканевой ацидоз и повреждение жизненно важных систем организма. Преобладает фаза гипокоагуляции ДВС. В гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах возникают отеки, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения [1,2,4,5,7,9].

Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции. ОПН при ГЛПС вызвана поражением почечной паренхимы, острым интерстициальным нефритом. С одной стороны, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки способствуют плазморее и серозно-геморрагическому отеку интерстиция почек, в основном пирамидок, с последующим сдавлением канальцев и собирательных трубочек, приводящим к дистрофии, слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина с обтурацией канальцев и собирательных трубок фибриновыми сгустками и нарушением обратной реабсорбции мочи.

С другой стороны, иммунопатологический фактор – фиксация иммунных комплексов на базальной мембране клубочков, что снижает клубочковую фильтрацию. Интерстициальный отек усиливает нарушение микроциркуляции почек, вплоть до ишемии, в отдельных случаях до некроза почечных канальцев, способствует дальнейшему снижению клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Тубулярные клетки особо чувствительны к гипоксии, недостатку энергетического материала, возникающему при ишемии. В патологическом процессе возможно участие и аутоантител к поврежденным тканевым структурам. Расстройства в центральной гемодинамике (гиповолемия, снижение сердечного выброса, артериального давления) усугубляют нарушения почечного кровотока [1,5,7,9].

Олигоурический период является наиболее ярким периодом, когда развертывается клиническая картина, присущая ГЛПС. Температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая. Однако снижение температуры не сопровождается улучшением состояния больного, как правило, оно ухудшается.

Достигают максимума общетоксические явления, усиливаются признаки нарушения гемодинамики, почечной недостаточности, геморрагического диатеза. Наиболее постоянным признаком перехода в олигурический период служит появление болей в пояснице различной интенсивности: от неприятных ощущений тяжести до резких, мучительных, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи или лекарств, в тяжелых случаях – икоты.

Нарастают астения и адинамия. У многих больных отмечаются боли в животе, преимущественно в околопупочной и эпигастральной области. Лицо гиперемировано, по мере нарастания почечной недостаточности румянец сменяется бледностью, усиливаются геморрагические проявления, главным образом, при тяжелом течении болезни – кровоизлияния в склеру, экхимозы, носовые кровотечения и макрогематурия, гематомы в местах инъекций, реже – кишечные кровотечения, кровь в рвотных массах, кровохарканье.

У большинства больных в начале олигоурического периода артериальное давление в пределах нормы, а при тяжелом течении развивается артериальная гипотония, достигающая степени тяжелого коллапса или инфекционно-токсического шока. Во второй половине этого периода у 1/3 больных артериальное давление (АД) повышается, длительность гипертензии редко превышает 5 дней.

На 2-5 день болезни у 10-15% больных возникает диарея. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях, особенно в проекции почек и иногда разлитого характера. Могут быть явления перитонизма. Печень увеличена и болезненна у 20-25% больных. В единичных случаях могут появиться признаки менингизма. Большинство специфических осложнений ГЛПС развиваются именно в этот период.

Почечный синдром относится к числу ведущих. Симптом Пастернацкого положительный или резко положительный, поэтому проверку данного симптома необходимо проводить с максимальной осторожностью, путем легкого надавливания в области костовертебральных точек во избежание надрыва коркового вещества почек. Развернутая картина ОПН характеризуется прогрессирующей олигоанурией, нарастающей уремической интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, нарастающим метаболическим ацидозом [4,5,9].

Диагностика

Первые симптомы заболевания очень похожи на ОРВИ, поэтому больной часто медлит с обращением за помощью в медицинское учреждение. Следует учитывать некоторые особенности в симптоматике ГЛПС на ранних стадиях развития заболевания.

Во-первых, при ОРВИ температура больного повышается в вечерние часы, тогда как при ГЛПС это происходит в основном утром. Еще одной отличительной особенностью геморрагической лихорадки является покраснение кожных покровов верхней части тела человека, а также глазных яблок.

На более поздних стадиях развития заболевания появляются более четкие симптомы. Это геморрагическая сыпь, снижение объема выделяемой мочи, болевые ощущения в области поясницы.

При первых же подозрениях на развитие геморрагической лихорадки следует обратиться к врачу. При постановке диагноза учитывается сезонный фактор, вероятность пребывания больного в эндемических очагах и другие эпидемиологические характеристики.

Для постановки точного диагноза применяют дифференциальную и лабораторную диагностику. Во время дифференциальных методов исследования специалисты исключают другие заболевания, такие как ОРВИ, грипп, ангина, пиелонефрит и прочее.

За больным ведется постоянное наблюдение с целью выявления новых симптомов заболевания.

В лабораторные методы диагностики входит исследование мочи, общий и биохимический анализ крови пациента. При ГЛПС в моче больного обнаруживаются свежие эритроциты, уровень белка значительно понижен.

В крови повышается уровень мочевины и креатина, а уровень гемоглобина и эритроцитов снижается. В сыворотке крови повышается концентрация жиров и снижается уровень альбумина.

Подтверждают диагноз ГЛПС обнаружением в организме антител класса IgM и G. Для этого используют твердофазный иммуноферментный анализ.

Важной особенностью диагностики данного заболевания является не сам факт проводимых исследований, а их периодичность.

Больной должен находиться под постоянным наблюдением, и диагноз ставится на основании изменений, которые наблюдаются в результатах исследований на протяжении всего протекания заболевания.

Инструментальные методы диагностики (рентгенограмма, компьютерная томография и другие) проводятся с целью выявления степени поражения внутренних органов.

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни. 2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.

При условии типичного течения болезни диагноз не вызывает сомнений. Подтверждением будет факт пребывания человека в эндемичной по ГЛПС местности, уборки дачных помещений или явного контакта с грызунами.

В крови сначала наблюдается снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Затем лейкоциты и СОЭ увеличиваются. Растут почечные показатели — креатинин и мочевина. В моче обнаруживается значительное количество белка. Достоверным подтверждением диагноза станетобнаружение специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови.

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.

Анализ эпидемиологического анамнеза (устанавливается факт пребывание в очаге инфекции, характер деятельности больного и т.д.). Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились повышение температуры тела, головная боль, слабость, повышенная кровоточивость, задержка мочеиспускания и т.д.). Общий осмотр (устанавливается характер, локализация и выраженность геморрагической сыпи, кровоизлияний в слизистые, кожу, склеру глаз и т.д.).

Выявление возбудителя в крови методом ПЦР (полимеразно-цепной реакции). Определение антител к возбудителю в крови методом иммуноферментного анализа. Двухкратный забор крови на определение антител к возбудителю с разницей в 5-7 часов. При увеличении содержания антител во второй пробе в 4 раза и более (по сравнению с первой) подтверждается поставленный диагноз.

Основной функцией почек является выведение продуктов обмена и поддержание водно-электролитного равновесия в организме человека. На нарушение работы почек указывают изменения в составе мочи и крови по повышенному или пониженному содержанию некоторых веществ. В крови определяются: анемия — снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов – красных клеток крови (так как почки вырабатывают гормон, стимулирующий выработку эритроцитов (красные клетки крови);

повышенное содержание продуктов распада белка – креатинина, мочевины (в норме должны выделяться почками); повышенная концентрация жиров в сыворотке крови; резкое снижение альбумина в сыворотке крови (сопровождается появлением отеков). Анализ мочи показывает: появление белка в моче; повышение уровня мочевины и креатинина;

УЗИ (ультразвуковое исследование) почек; рентгенография почек, в том числе с введением специальных рентгенконтрастных веществ в кровь.

Возможна также консультация

инфекциониста

, эпидемиолога. 

Обязательно проводится дифференциальная диагностика ГЛПС с такими инфекционными заболеваниями, как другие геморрагические лихорадки, брюшной тиф, лептоспироз, клещевой риккетсиоз, клещевой энцефалит и обычный грипп. Диагноз ГЛПС ставится с учетом эпидемиологических данных. Учитывается возможное пребывание пациента в эндемичных очагах, общий уровень заболеваемости в данной местности и сезонность.

Большое внимание уделяется достаточно специфической клинической симптоматике. В ходе лабораторной диагностики ГЛПС устанавливается наличие в моче цилиндров, а также значительная протеинурия. Анализ крови на ГЛПС показывает увеличение плазматических клеток, повышение скорости оседания эритроцитов и выраженный лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика ГЛПС в ряде случаев представляет значительные трудности, наиболее затруднительна диагностика в лихорадочный период заболевания, когда выражен синдром интоксикации, редки катаральные явления и нет отчетливого почечного и геморрагического синдромов. В олигоурический период ГЛПС необходимо дифференцировать от заболеваний почек другой этиологии.

Наиболее часто дифференциальная диагностика проводится с гриппом, лептоспирозом, брюшным тифом, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острой хирургической патологией органов брюшной полости.

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоформулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор) [1,2,4,5,7,9].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Развитие ГЛПС начинается у больного с инкубационного периода в первые 2-3 недели с момента заражения. Инфекция попадает в организм через слизистую оболочку дыхательных путей или пищеварительной системы, реже через открытые раны на коже.

Если человек обладает стойким иммунитетом, вирус погибает. В противном случае он начинает размножаться.

Затем инфекция попадает в кровь и у больного начинает проявляться инфекционно-токсический синдром. Попадая в кровь, вирус оседает на эндотелии.

В большей степени поражаются сосуды почек. Это связано с тем, что из организма больного инфекция выходит с мочой.

В это время у больного может возникнуть острая почечная недостаточность. Далее наступает регресс, и функции организма восстанавливаются. Восстановительный процесс достаточно сложен и протекает очень медленно, этот период может протекать до 3 лет.

Важной составляющей выздоровления является соблюдение строгой диеты. Для больных ГЛПС рекомендована диета №4 из 15 систем лечебного питания, разработанного советским доктором М.И. Певзнером.

Соблюдение данной диеты рекомендовано больным с различными патологиями кишечника. Диета направлена на снижение нагрузки на желудочно-кишечный тракт.

Питаться необходимо часто и маленькими порциями. Пища должна быть средней температуры. Из рациона следует полностью исключить продукты брожения (капуста, слива, сметана, сыр).

Диета №4 направлена на ограничение количества жиров и углеводов. Поэтому трудно перевариваемые продукты, повышающие секрецию желудка, из нее также исключаются.К ним относятся:

  • жирные сорта рыбы и мяса;
  • копчености;
  • соленья;
  • колбасы;
  • соусы;
  • консервы;
  • выпечка;
  • сухофрукты;
  • газированные напитки;
  • сладости.

Блюда не должны быть острыми или пряными.

Допустимы к употреблению нежирные отварные мясо и рыба, обезжиренный творог, пшеничные сухари. Из круп рекомендуется овес, рис, гречка, манка, особо полезны кисельные отвары из этих круп.

Фрукты и овощи в сыром виде не разрешены. Из фруктов готовят компоты, кисели, желе, овощи употребляют в виде пюре.

Заболевание представляет большую опасность для плода. Если заболела женщина в период лактации, грудного ребенка немедленно переводят на искусственное вскармливание.

ГЛПС – строгий природно-очаговый зооноз. Основным резервуаром возбудителя в природе служат дикие мышевидные грызуны.

В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основными резервуарами инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши.

Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, вирусный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Данные литературы свидетельствуют, что не исключается роль других млекопитающих (около 40 видов) и птиц (около 13 видов), поддерживающих эпизоотию хантавирусной инфекции в дикой природе [1,5,7,9].

Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также контактным путем, через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.).

Восприимчивость всеобщая. Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет), преимущественно рабочие промышленных предприятий, водители, трактористы, работники сельского хозяйства. Заболеваемость регистрируется реже у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста вследствие меньшего контакта с природной средой и, вероятно, иммуногенетическими особенностями. Среди заболевших преобладают городские жители (до 70-80%), что связано как с большим их количеством, так и уровнем иммунной прослойки.

Заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью, что обусловлено активизацией связи человека с дикой природой (освоение дачных участков, туристические походы, отдых, заготовка ягод, грибов). Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов и их инфицированности на данной территории.

ГЛПС распространена по всему миру. Регистрируется в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея) и в России. Около 97% от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3 % – на Азиатскую часть России.

Наиболее активными очагами заболевания являются регионы между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновские области). Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в определенных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных оврагах, влажных лесных массивах с густой травой.

Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30% которых в России приходится на Республику Башкортостан (РБ). Обильное плодоношение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности. Ежегодная заболеваемость ГЛПС на Дальнем Востоке РФ составляет в среднем 2 на 100 тыс. населения и регистрируется, в основном, среди жителей Приморского и Хабаровского краев, Еврейской автономной и Амурской областей.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Известны единичные случаи повторного заболевания.

ГЛПС характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза с преимущественным поражением микрососудов почек, легких, печени, головного мозга. Вирусемия и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) обусловливают вовлечение в патологический процесс различных органов и тканей.

а) специфические – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких, отек головного мозга, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, миокард, профузные кровотечения, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционный миокардит, надрыв или разрыв капсулы почек, серозный менингоэнцефалит;

б) неспецифические – пиелонефрит, пневмонии, гнойные отиты, абсцессы, флегмоны, паротит, сепсис и др.

Инфекционно-токсический шок является одной из основных причин летальных исходов при ГЛПС, чаще развивается на 4-6 день болезни.

Уремия как терминальная стадия острой почечной недостаточности может развиться в тяжелых случаях в конце олигоурического периода после 5-7 дней олигоурии или анурии. При этом отмечаются усиление тошноты и рвоты, появление икоты, значительное нарастание в крови уровня мочевины, креатинина. Далее появляется сонливость, непроизвольное подергивание мимической мускулатуры, мышц рук и другая мозговая симптоматика.

Эклампсия как осложнений ГЛПС наблюдается относительно редко. Предвестниками являются упорные головные боли, артериальная гипертензия. На их фоне внезапно происходит потеря сознания, развиваются тонические и клонические судороги, замедляются пульс и дыхание, выделяется пена изо рта. Длительность приступа – несколько минут. Затем судороги прекращаются, нормализуются пульс и дыхание, наступает глубокий сон.

Разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку. Разрывы капсулы с образованием забрюшинной гематомы проявляется резкими болями в пояснице и животе на стороне разрыва и симптомами внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, снижение АД, учащение пульса, одышка, тошнота, общая слабость).

Определяются симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме может отсутствовать тень почки. Отмечается стойкая микрогематурия, происходит снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. При небольших надрывах с последующим образованием гематом околопочечной клетчатки в полиурическом периоде длительно сохраняются односторонние боли в пояснице и положительный симптом Пастернацкого, субфебрильная температура, лейкоцитоз, нарастает СОЭ, периодически выявляется микрогематурия.

Тяжелым осложнением является ДВС-синдром, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, миокард. К специфическим осложнениям ГЛПС также относятся отек головного мозга, вирусно – бактериальные пневмонии.

Среди неспецифических осложнений ГЛПС чаще регистрируются пиелонефриты, особенно после сеансов гемодиализа, бактериальная пневмония, в местах инъекций могут быть абсцессы, флегмоны, редко – острая задержка мочеиспускания (парадоксальная ишурия).

Характерна своеобразная патоморфологическая триада летальных случаев ГЛПС – геморрагические некрозы в почках (медуллярной зоне), в сердце (правом предсердии), отек легких. Кроме того, нередко отмечают возникновение желеобразного отека паранефральной клетчатки. У части умерших обнаруживали очаги некроза в передней доле гипофиза, явившиеся непосредственной причиной смерти [5,9].

1.7 Дифференциальная диагностика заболевания

Дифференциальная диагностика ГЛПС в ряде случаев представляет значительные трудности, наиболее затруднительна диагностика в лихорадочный период заболевания, когда выражен синдром интоксикации, редки катаральные явления и нет отчетливого почечного и геморрагического синдромов. В олигоурический период ГЛПС необходимо дифференцировать от заболеваний почек другой этиологии.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

  1. Этап постановки диагноза

1

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 10 мин от момента поступления в стационар

1

А

2

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом до 10 минут от момента поступления в стационар (при наличии инфекционно-токсического шока)

1

А

3

Выполнен осмотр врачом-хирургом до 30 минут от момента поступления в стационар (при наличии желудочно-кишечного кровотечения, разрыва почки)

1

А

4

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

1

А

5

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

1

А

6

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин)

2

В

7

Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности (при наличии показаний

1

А

8

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

2

В

9

Выполнено исследование крови для выявления антител к антигенам хантавирусов в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) методом флуоресцирующих антител (МФА) в течение 24 часов от момента поступления в стационар

1

А

10

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и почек или компьютерная томография брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

2

В

11

Выполнено контрольное исследование крови для выявления антител к антигенам хантавирусов в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) методом флуоресцирующих антител (МФА) через 6-8 суток после поступления в стационар

1

А

12

Выполнена фиброгастродуоденоскопия (при желудочно-кишечном кровотечении)

1

А

  1. Этап лечения

13

Выполнено лечение лекарственными препаратами из группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (не позднее 4-го дня от начала болезни)

1

А

14

Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

2

В

15

Своевременно диагностированы (в течение 10 мин) и достигнута стабилизация состояния (6-8 часов) при инфекционно-токсическом шоке и синдроме ДВС

1

А

16

Своевременно осуществлен перевод на гемодиализ при наличии клинических (нарастающая уремическая интоксикация, олигоанурия в течение 2-4 дней) и лабораторных (креатинин 600-800 мкмоль/л, мочевина 26-30 ммоль/л) показателях

1

А

17

Достигнуты нормализация диуреза, показателей азотемии, гемограммы, отсутствие пиурии и микрогематурии к моменту выписки из стационара

2

В

Лечение ГЛПС

1) Организационно-режимные мероприятия• Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.• Транспортировка с исключением любых сотрясений.• Создание щадящего охранительного режима: 1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.

2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой.3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).

2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин)3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям.

При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин.4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям.5) Симптоматическая терапия:— при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);

— при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие),— при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан;7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни.Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.

Стандартных схем лечения ГЛПС не разработано. Терапия должна быть комплексной и направленной на ликвидацию важнейших патогенетических синдромов. Необходима бороться с ДВС-синдромом, почечной недостаточностью и общей интоксикацией. Лечение предполагает раннюю госпитализацию и соблюдение строгого постельного режима от 1 до 4 недель в зависимости от тяжести заболевания.

В лихорадочном периоде проводится противовирусная, антиоксидантная и дезинтоксикационная терапия и принимаются меры по предупреждению развития ДВС-синдрома.

Этиотропная терапия

Для этиотропной терапии используются либо иммунобиологические препараты (интерфероны, гипериммунная плазма, донор­ский специфический иммуноглобулин и т.д.), либо химиопрепараты – рибавирин (производное нуклеозидов) , а также амиксин, циклоферон и йодантипирин (индукторы интерферонов). Борьба с интоксикацией предполагает инфузии растворов глюкозы и физраствора с витамином С.

Однократно может вводиться гемодез. При температуре тела выше 39°С вводятся противовоспалительные препараты с антипиретическим эффектом. Для предупреждения ДВС-синдрома пациенту вводят дезагреганты, ангиопротекторы, а в тяжелых случаях – ингибиторы протеаз и свежезамороженную плазму. Показано введение больным антиоксидантов (например, убихинона и токоферола).

Для предупреждения развития инфекционно-токсического шока показаны ранняя госпитализация и строгий постельный режим. Если ИТШ развился (чаще это случается на 4-6 день от начала заболевания), то пациенту внутривенно капельно вводят реополиглюкин (400 мл) с гидрокортизоном (10 мл), глюкокортикостероидные препараты, 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл внутривенно), кардиотонические средства и сердечные гликозиды (кордиамин, строфантин, коргликон) внутривенно.

При инфекционно-токсическом шоке нельзя применять спазмолитики, симпатомиметики, гемодез и полиглюкин. В олигурическом периоде необходимо снизить белковый катаболизм, ликвидировать азотемию и снизить интоксикацию. Также необходимы коррекция кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, коррекция диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также профилактика и лечение возможных осложнений.

Используются промывания желудка и кишечника слабощелочным раствором, в/в вливания глюкозы (с инсулином). Перорально назначаются энтеросорбенты. Рекомендованы также ингибиторы протеаз. Для борьбы с гипергидратацией показано введение лазикса, а для снижения ацидоза используется гидрокарбонат натрия. Коррекция гиперкалиемии предполагает проведение глюкозо-инсулиновой терапии и назначение безкалиевой диеты.

Болевой синдром купируется анальгетиками с десенсибилизируюшщими средствами, упорная рвота ликвидируется с помощью приема раствора новокаина (перорально) или атропина. Развитие судорожного синдрома требует применения реланиума, аминазина или оксибутирата натрия. При инфекционных осложнениях назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов. В период реконвалесценции пациенту необходима общеукрепляющая медикаментозная терапия (в т.ч. витамины и препараты АТФ).

При неэффективности консервативных методов пациенту может быть показан экстракорпоральный диализ.

При выявлении заболевания больному строго показана госпитализация в кратчайшие сроки. В связи с тем, что заболевание не передается от человека к человеку, лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится не только в инфекционных стационарах, но также в хирургических и терапевтических.

Транспортировку больного на поздних стадиях развития проводят с особой осторожностью, опасаясь кровоизлияний и разрыва почек.

Больному рекомендуется соблюдение постельного режима, специальной диеты. Во время пребывания больного в стационаре проводятся профилактические мероприятия по предотвращению осложнений.

Медикаментозное лечение заболевания включает в себя прием антибактериальных препаратов. Для энергосбережения назначают растворы глюкозы с инсулином.

Курантил и эуфилин нормализует микроциркуляцию. Для снятия симптомов болезни применяют жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Все формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом, даже легкое течение — показание для госпитализации в инфекционный стационар. Человек должен находиться на строгом постельном режиме вплоть до восстановления мочеиспускания, иначе у него может произойти разрыв почек.

Лечение проводят:

  • противовирусными препаратами;
  • внутривенным вливанием растворов глюкозы, натрия хлорида;
  • средствами для улучшения микроциркуляции;
  • витаминами.

В случае присоединения бактериальной инфекции назначают антибиотики. При развитии почечной недостаточности, инфекционно-токсического шока человека переводят в отделение реанимации. Все назначения делает лечащий врач.

1) Организационно-режимные мероприятия • Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах. • Транспортировка с исключением любых сотрясений. • Создание щадящего охранительного режима: 1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.

2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой. 3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).

2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин) 3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям.

При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин. 4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям. 5) Симптоматическая терапия: — при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);

— при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие), — при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан; 7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни. Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.

Тактика ведения больных ГЛПС:

  1. Ранняя госпитализация – до 3-4 дня болезни.

  2. Щадящая транспортировка.

  3. Строгий постельный режим до конца периода полиурии.

  4. Учет водного баланса (в дневниках).

  5. Щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы.

  6. Контроль гемодинамики, общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), коагулограммы, азотистых шлаков.

3.1 Этиотропная терапия

Цель терапии:

  • подавление репликации вируса ГЛПС;

  • снижение тяжести течения заболевания;

  • уменьшение риска развития специфических осложнений.

  • Рекомендуется на ранней стадии болезни (в первые 4 дня) проведение этиотропной терапии ГЛПС по ступенчатой методике двумя препаратами рибавирина – рибавирин внутривенно в дозе 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня (внутривенное введение) с последующим приемом внутрь рибавирина по 1000 мг в сутки до 5 дней.ом

Прогноз при ГЛПС

Обычно при течении этого заболевания смертность, даже при отсутствии всякого лечения, никогда не превышала 15%, даже в условиях наиболее тяжело текущего, восточного типа геморрагической лихорадки.

По отечественным данным, в период второй половины XX века смертность в нашей стране была не выше 2%, да и это, в основном, зависело от сопутствующих отягчающих заболеваний.

От геморрагической лихорадки с почечным синдромом в мире не разработана никакая вакцина. Единственное, что может помочь избежать заражения, — это тщательное соблюдение санитарных правил, уничтожение грызунов, предотвращение обсеменения продуктов питания испражнениями мышей и крыс и тому подобные мероприятия. Особенно необходимо следить за дератизацией территории продуктовых складов.

Тем, кто внимательно прочитал эту статью до конца, наверняка стало понятно, что геморрагическая почечная лихорадка — это далеко не то заболевание, которое появляется у любого пациента с пиелонефритом на фоне простуды, то есть, «у кого болят почки», и появился синдром лихорадки. Но для того, чтобы избежать таких неприятных ассоциаций, необходимо не только своевременно лечить те патологические состояния, которые имеются, но и сознательно и систематически повышать свою медицинскую грамотность.

1) выздоровление, 2) летальный (в среднем 1-8%), 3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани), 4) артериальная гипертензия (30% больных), 5) хронический пелонефрит (15-20%).

• При выписке выдается больничный лист на 10 дней. • Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому. • На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом. • Детей на год – мед.отвод от прививок.

1) выздоровление, 2) летальный (в среднем 1-8%), 3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани),4) артериальная гипертензия (30% больных),5) хронический пелонефрит (15-20%).

Профилактика ГЛПС

Специфическая профилактика при ГЛПС не разработана. Неспецифическая профилактика сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Территорию около жилья следует освободить от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м. от палаток.

Диспансерное наблюдение пациентов, выписанных из стационара, включает:

  1. Незамедлительное диспансерное обследование в условиях поликлиники по месту жительства при наличии жалоб пациента на состояние здоровья;

  2. При отсутствии жалоб пациента после выписки через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес. в условиях поликлиники проводится клиническое обследование врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым терапевтом), исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови с определением уровня мочевины, креатинина, белковых фракций, трансаминаз печени, электрокардиографии (ЭКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) почек.

Для диагностики последствий ГЛПС в ряде случаев требуется применение целенаправленных диагностических лабораторных и инструментальных методов, консультации специалистов. Кроме того, в процессе наблюдения за этой категорией пациентов могут возникать различные экспертные вопросы, касающиеся профессиональной деятельности, службы в армии, определении группы инвалидности и т.п. Поэтому целесообразно разделить объём лечебно-диагностической помощи на две ступени.

Первая ступень осуществляется на уровне поликлиники врачом КИЗ или участковым врачом-терапевтом совместно с невропатологом, нефрологом и, при необходимости, подключением других узких специалистов амбулаторной сети.

Вторая ступень используется при выявлении той или иной патологии, требующей проведения более детального клинического, лабораторного и инструментального обследования, а также при необходимости решения экспертных вопросов. На второй ступени к диагностическому и лечебному процессу привлекаются врачи и диагностические службы специализированных отделений стационаров.

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты, перенесшие ГЛПС снимаются с учета.

С целью профилактики геморрагической лихорадки с почечным синдромом рекомендуется соблюдать правила личной гигиены.

Нужно тщательно мыть руки и употребляемые в пищу фрукты и овощи, не оставлять продукты питания в доступности для грызунов.

Для защиты дыхательных путей от пыли, которая может нести инфекцию, необходимо использовать марлевую повязку.

Основными мерами общей профилактики заболевания является уничтожение популяции мышевидных грызунов в очагах ГЛПС.

Также нужно обеспечить благоустройство территорий, прилегающих к жилым домам, местам скопления людей, продуктовым складам и тому подобное. Не следует допускать распространение бурьянов и зарослей.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

1. Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме.2. Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Чтобы предупредить инфицирование, зачастую бывает достаточно соблюдать правила личной гигиены, находясь в лесу или сельской местности. Воду из открытых источников и емкостей нужно кипятить перед употреблением, руки тщательно мыть, а продукты питания хранить в герметичной упаковке. Ни в коем случае нельзя брать грызунов в руки.

2.1 Жалобы и анамнез

Для ГЛПС характерны острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, явления симпатикотонии, цикличность течения, с 4-5 дня болезни присоединение почечного, геморрагического синдромов и при тяжелых формах заболевания – специфических осложнений в виде инфекционно-токсического шока (ИТШ), ДВС и ОПН. В 3-5% случаев ГЛПС протекает в атипичной (ациклической, стертой) форме [1,5,7,9].

  • Сбор анамнеза при ГЛПС подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, её длительности, появлении тяжести, болей в пояснице, уменьшении количества мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При опросе рекомендуется обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза: в весенне-летне-осенний период выезды в природные (эндемичные) очаги заболевания, характер занятий при выезде, выяснить пути передачи инфекции.

Восстановительный период

Выписка из стационара осуществляется после исчезновения клинических проявлений болезни, восстановления функции почек и свёртывающей системы крови. На протяжении года после выздоровления с периодичностью один раз в три месяца проводится осмотр врача, измерение артериального давления, анализ мочи.

Рекомендуется в течение как минимум шести месяцев соблюдение диеты. К разрешённым продуктам относятся:

  • каши;
  • мясо и рыба на пару;
  • вчерашний хлеб из отрубей и муки грубого помола;
  • супы;
  • фруктовое желе;
  • нежирный творог;

Рыба на пару

Хлеб из отрубей

Фруктовое желе

Следует по возможности избегать употребления следующих продуктов:

  • белый хлеб;
  • свежая выпечка;
  • острые специи;
  • жареное мясо и рыба;
  • шоколад;
  • жирный творог;
  • копчёности;
  • газированные напитки;
  • алкоголь;

Свежая выпечка

Белый хлеб

Шоколад

Острые специи

Жареное мясо

Газированные напитки

Алкогольные напитки

Из стационара выписывают при условии восстановления мочеиспускания, нормализации показателей крови и мочи. Человек отправляется на амбулаторное долечивание к инфекционисту поликлиники или участковому терапевту. Срок нетрудоспособности после выписки из стационара составляет 10-30 дней, в зависимости от тяжести болезни. На 10-й день нужно сдать общий анализ крови и мочи. Диспансерное наблюдение продолжается от трех месяцев до года.

От 4 до 49 дней (в среднем, 14-21) дней.

2.2 Физикальное обследование

  • При осмотре рекомендуется обратить внимание на гиперемию кожи лица, шеи, верхней половины туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, носовых кровотечений [1,2,3,9,10].

  • Рекомендуется определение эндотелиальных симптомов (манжетки, «щипка, жгута»).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

4. Реабилитация

Пациент выписывается из стационара с открытым листом нетрудоспособности, который продлевается в поликлинике по месту жительства при легком течении заболевания в среднем на 10-15 дней, при среднетяжелом – на 15-20 дней, при тяжелом – на 25-30 дней. Продление листа нетрудоспособности проводится в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.

Реконвалесценту в течении года после выписки из стационара рекомендуется придерживаться сбалансированной диеты с употреблением в пищу продуктов, богатых макро- и микроэлементами, витаминами. В течение 12 мес. исключается из рациона острая, пряная пища и алкоголь.

В период реконвалесценции также рекомендуется – освобождение от тяжелого физического труда, командировок, занятий спортом; избегать переохлаждения, посещения бани (сауны), тряской езды – перенесшим легкую форму ГЛПС – в течении 3 мес., среднетяжелую форму – 6 мес., тяжелую форму – 12 мес.

https://www.youtube.com/watch?v=

В период реконвалесценции пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, тряски езды, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом на 3-6-12 месяцев в зависимости от тяжести перенесенного заболевания.

Оцените статью
UfaProNet.ru